在经皮冠状动脉介人术中，出血是不可避免的，而术中冠脉痉挛、冠脉开口病变等引起冠脉内无血流现象也是屡见不鲜。如何能够在缩短手术时问、减少出血量的同时动态连续观察冠脉内血压的变化呢?Y型止血阀能够有效地减少患者术中血液流失，同时很好地固定各种介入器械(包括球囊、支架等)，为PCI的顺利开展创造了有利的条件。本研究通过观察旋转式止血阀(RHV)和按压式止血阀(COPILOT)在PCI术中使用的出血情况、操作时间、血压连续监测中断的时间及其他手术相关并发症，对比二者的安全性、有效性及优缺点。
1 对象和方法
1．1 病例选择
2008年9月至2009年10月我院经股动脉路径行PCI患者217例，随机分成两组(采用SPSS 12．0系统中的rankcase功能进行随机抽样分组)：RHV组：共114例，男82例，女32例，年龄36～82岁，平均(69±7)岁，PCI术中使用RHV(雅培公司，美国)。COPILOT组：共103例，男79例，女24例，年龄38～86岁，平均(68±7)岁，PCI术中使用COPILOT(雅培公司，美国)。
全部患者术前均服用阿司匹林100 mg／d，氯吡格雷75 mg／d，至少3 d。如在术前1 d住院的患者则服用阿司匹林100 mg，氯吡格霄300 mg。参与本次试验的手术操作者共5名，并保证术中使用的止血阀是随机分配的。
1．2 研究方法
采用Seldinger法穿刺股动脉，穿刺点皮下用利多卡因浸润麻醉。穿刺成功后置入动脉鞘，随后鞘内注入肝素3000 IU。行PCI前按照患者体质量追加5000～7000 IU肝素。
术前用连接管连接多通道阀门和RHV止血阀侧臂，用生理盐水充盈并冲洗装置。旋开夹密封口，将RHV止血阀连接到导引导管，送入器械前，抽吸系统以排出积存空气。术中旋转打开夹密封口，插入导丝导引器，旋转打开夹密封口，推送球囊、支架。当球囊、支架到位后，需要时可旋紧帽盖夹闭夹密封口，旋转打开夹密封口撤出导丝导引器、球囊、支架球囊。术前用连接管连接多通道阀门和COPILOT止血阀侧臂，用生理盐水充盈并冲洗装置。打开夹密封口和防止血液回流装置(blood back control，BBC)密封口，将一只手指放在接头上并充盈装置，将COPILOT止血阀连接到导引导管，送入器械前，抽吸系统以排出积存空气。术中按压打开BBC密封口和夹密封口，插入导丝导引器和导引导丝，按压打开夹密封口推送支架，当球囊、支架到位后，需要时可旋紧帽盖夹闭夹密封口，而推送球囊和撤出导丝导引器、球囊、支架球囊时均可以不打开BBC密封口和夹密封口直接操作。
观察指标：记录平均置人1个球囊和1个支架的出血量(指各进出密封口1次)、单次推送球囊及支架前打开和关闭密封口的总时间、单次推送和撤出球囊及支架时动态血压监测中断的时问(术中出血量使用弯盘盛接后计算)。以术中是否出现总出血量＞200ml、漏气、介入器械(包括导丝、球囊、支架)的损坏等为两种方法的安全性指标
表1 两组基线临床资料比较[例(％)]
1．3 统计学处理
计量资料用均数±标准差(x±s)表示。用SPSS12．0统计软件进行数据统计，组问比较采用￡检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 临床资料比较
两组患者在一般资料、病史、危险因素等方面差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性，见表1。
2．2 术中出现情况
两组患者手术均成功完成，并达到术中利用止血阀减少及有效控制出血的目的。但RHV组中，有2例患者手术复杂，术中因开关止血阀次数较多、关闭止血阀不当等原因导致总出血量＞200 mI，而相似的情况在COPILOT组中却未出现。RHV组中不时会出现由于密封口未旋紧导致无效造影(造影剂从密封口溢出而未进入指引导管内)的情况，这种情况对于初学者尤其明显，但COPILOT组中未出现类似情况。RHV组出现术中指引导管压力嵌顿5例，COPILOT组出现4例，均及时发现和处理。另外两组中均未出现由于止血阀的原因导致漏气或导丝、球囊、支架的损坏。
平均置人1个球囊和1个支架的出血量(指各进出密封口1次)RHV组[(16．7±8．5)ml]多于COPILOT组[(2．9±0．8)m1](P＜0．001)。
单次推送球囊前打开和关闭密封口的总时间RHV组[(5．4±1．3)s]多于COPILOT组(0 s)(P＜0．001)。
单次推送支架前打开和关闭密封口的总时间RHV组为(5．6±1．6)s，COPILOT组为(1．2±0．4)s，COPILOT组耗时少于RHV组(P＜0．001)。
单次推送和撤出球囊时动态血压监测中断的总时间RHV组为(19．3±10．6)s，COPILOT组为(5．2±1．3)s，COPILOT组中断时间短于RHV组(P＜0．001)。
单次推送和撤出支架时动态血压监测中断的总时间RHV组为(21．7±12．4)s，COPILOT组为(5．7±1．1)s，COPILOT组中断时间短于RHV组(P＜0．001)。
3 讨论
COPILOT拥有两个独立运作的密封口，通过按压式止血，不必旋转帽盖，单手即可操作。按压式设计(BBC密封口)较传统的RHV大大减少血液流失，保证手术的安全和术野的清洁。同时，双重密封口的设计能很好地达到术中连续观察有创血压动态变化的需要。本研究发现，使用COPILOT能明显地减少术中出血量，尤其是在(1)初学者操作；(2)术中患者血压较高；(3)病变复杂、器械需反复进出止血阀时。
本研究还发现，COPILOT能明显缩短球囊、支架进出时开关阀门的时间。同时，当球囊、支架进人密封口后，如果按照常规的操作推送到位(往往操作是先快速送人，其后慢送到位)时，动态血压监测中断的时间也明显缩短，如果操作全过程均采用缓慢推进的话，血压的监测甚至是无中断的，所以COPILOT能更及时地发现嵌顿的发生，及时地处理能明显减少手术风险，提高手术安全性。另外，COPILOT还能避免造影剂浪费的问题。在使用RHV的时候，由于操作者(尤其是初学者)忘记旋紧密封口或密封口未很好地旋紧导致造影剂外漏的情况屡见不鲜，其结果：浪费了造影剂、对比剂肾病发生的风险大大增加、延长了手术的时间、增加了介入操作人员在X线下的暴露时间。而在本次研究中使用COPILOT却没有这种情况出现。有操作者反映，在使用双导丝技术操作第2根导丝时，COPILOT止血阀渗血量会较RHV止血阀有所增加，但当旋紧其第2个阀门时，渗血情况即得到解决。
本研究显示，COPILT较传统的RHV能最大程度地减少血液流失，缩短了血液动力学检测的中断时间，同时减少造影剂的浪费，减少术者x线暴露时间，使手术操作更方便、更简捷，对初学者尤为适合，值得推广。
本文内容转载自365医学网
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